| 附表 |
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| 2024年定点医疗机构违法违规使用医保基金行政处罚及解除医保协议情况统计表 |
| 填报单位（盖章）： 白山市江源区医疗保障局 |
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填报日期： 年 月 日 |
| 序号 |
统筹区 |
机构名称 |
类别（公立/社会办） |
等级（三级/二级/一级/未定级） |
具体违法违规情形描述
（限300字以内） |
处罚依据及措施 |
处罚金额（元） |
解除协议情况 |
备注 |
| 医保解除（是/否） |
主动解除（是/否） |
未解除（是/否） |
| 1 |
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白山市江源区中医院 |
公立 |
二级 |
现场检查时发现4名患者存在分解住院行为。 |
《医疗保障基金使用管理条例》第十五条规定 |
46599.32 |
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| 1 |
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白山市江源区中医院 |
公立 |
二级 |
存在定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。 |
《医疗保障基金使用管理条例》第三十八条第二款及吉医保规【2023】2号 |
701.72 |
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| 2 |
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靖宇县众安堂诊所 |
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2512.00 |
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| 3 |
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白山倪太医院 |
私立 |
二级 |
存在过度检查、过度诊疗等行为。 |
《医疗保障基金使用管理条例》第三十八条第二款及吉医保规【2023】2号 |
1105.20 |
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| 4 |
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江源区人民医院 |
公立 |
二级 |
存在过度检查、重复收费的行为。 |
《医疗保障基金使用管理条例》第三十八条第二款及吉医保规【2023】2号 |
13746.19 |
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| 5 |
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泰康医院 |
私立 |
二级 |
存在过度检查的行为。 |
《医疗保障基金使用管理条例》第三十八条第二款及吉医保规【2023】2号 |
4760.32 |
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| 小计 |
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| 1 |
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| 2 |
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| 3 |
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| 4 |
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| …… |
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| 处理解除协议家数小计 |
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| 1 |
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白山市江源区孙家堡子民强诊所 |
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未定级 |
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是 |
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| 2 |
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| 3 |
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| 4 |
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| …… |
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| 主动申请解除协议家数小计 |
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| 填报人： |
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审核人： |
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注：
1.报送的行政处罚案件应为2024年1月1日—2024年12月31日已经完成行政处罚程序的案件，解除医保协议处理应为2024年1月1日—2024年12月31日期间解除的情况。
2.按行政处罚案件、因违法违规被解除医保服务协议的以及主动申请退出医保协议3个模块报送。
3.对于主动申请退出医保协议的机构，如未查实或无相关违法行为，相关内容可为空，以“—”表示，只填报机构基本信息。
4.行政处罚解除协议家数+处理解除协议家数+主动申请解除协议家数=1-12月报表报送解除协议家数。
5.处罚依据及措施：依据应具体到第几条第几款，措施：针对行政处罚的机构，填写例如“重复收费、超标准收费处损失金额1.5倍罚款”等内容；针对处理解除协议的机构，填写实际处理结果；主动申请解除无需填写。 |
吉公网安备 22060502000001号
