被检查人基本情况

名  称

统一社会

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联系人

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行政执法人员情况

姓名

行政执法证号

姓名

行政执法证号

检查时间

   年  月  日（  时  分）至   年  月  日（  时  分）

检查地点

检查情况

（此处仅记录检查事实情况）

被检查人：签名或者盖章           年   月   日

 行政执法人员：                   年   月   日

行政执法人员：                   年   月   日

结果告知

☐通过行政检查

☐未通过行政检查

☐其他