编号：        

询问笔录

询问时间：  年  月  日（ 时 分）至  年  月  日（ 时 分）

询问地点：                                             

行政执法人员：              行政执法证号：             

行政执法人员：              行政执法证号：             

一、被询问人基本情况

姓    名：              性    别：                   

联系电话：              出生年月：                 

工作单位及职务：                                   

与被检查人关系：□法定代表人□负责人□工作人员□其他

    二、告知事项

询问人：您好！我们是 （行政执法主体） 的行政执法人员，这是我们的行政执法证件（出示行政执法证件），请您确认。

    被询问人： □已确认/□不确认

询问人：现依法就（被检查人、具体事由）有关情况进行询问，请如实回答问题。如不如实回答问题，将承担相应法律后果。您有权进行陈述和申辩。

三、询问内容

行政执法人员：                                             

被询问人：                                           

行政执法人员：以上是本次询问情况记录，核对无误后请签名或者盖章确认。

被询问人：签名或者盖章           年   月   日

行政执法人员：                 年   月   日

行政执法人员：                 年   月   日