编号：                            

现场检查（勘验）笔录

检查（勘验）时间： 年 月 日（ 时 分）至  年 月 日（ 时 分）

检查（勘验）地点：                                           

行政执法人员：             行政执法证号：                 

行政执法人员：             行政执法证号：               

一、被检查（勘验）人基本情况

被检查（勘验）人名称：                              

统一社会信用代码：                                   

通知相关人员到场情况：（是否到场，姓名、职务）       

二、告知事项

行政执法人员：您好！我们是 （行政执法主体） 的行政执法人员，这是我们的行政执法证件（出示行政执法证件），请您确认。

    被检查（勘验）人： □已确认/□不确认

行政执法人员：现依法就（被检查人、具体事由）进行现场检查（勘验），请协助做好检查（勘验）。针对检查（勘验）中的有关情况，您有权进行陈述和申辩。（有音像记录的，应当告知音像记录的情况）

三、现场检查（勘验）情况

    （如实记录检查或者勘验经过、查明的事实等情况，可附照片、勘验图等）                                              

四、陈述申辩情况

    □无

    □有                                                     

行政执法人员：以上是本次检查（勘验）记录，核对无误后请签名或者盖章。

被检查（勘验）人：签名或者盖章     年   月   日

行政执法人员：                 年   月   日

行政执法人员：                 年   月   日